Рак пищевода и желудка: причины, симптомы и лечение

Рак пищевода и желудка: причины, симптомы и лечение

Долгое время рак желудка может не вызывать симптомов. Поэтому раннюю стадию рака диагностируют, как правило, случайно во время гастроскопии, выполненной по другим показаниям.

В некоторых странах, например в Японии, эндоскопическую диагностику используют в качестве скрининга — профилактического обследования здорового населения. Благодаря ранней диагностике смертность от рака в этой стране — одна из самых низких, несмотря на очень высокую распространённость заболевания. В других странах, например в США, такой подход не практикуется. И всё же каждому человеку можно порекомендовать хотя бы раз в жизни, ближе к 50 годам, пройти гастроскопию. Это поможет своевременно выявить изменения на слизистой оболочке желудка.

Первые симптомы рака желудка чаще всего неспецифичны: они напоминают гастрит или язвенную болезнь. Пациента беспокоят дискомфорт, чувство тяжести и распирания в верхней части живота, наступает быстрое насыщение после приёма пищи.

На более поздних стадиях появляются боли в животе, у больного пропадает аппетит, он сильно теряет в весе. При желудочном кровотечении возникает рвота с примесью алой крови или по типу "кофейной гущи". Иногда возникает скрытое кровотечение, которое приводит к анемии. Она проявляется в виде слабости, бледности, головных болей.

.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое рак пищевода и желудка

Введение – Особенности локализации. Анатомия органа.

Пищевод представляет собой полую, мышечную трубку, по которой пищевой комок перемещается из полости рта и глотки в просвет желудка (Рис.1). Пищевод взрослого человека имеет длину 25—30 см. Является продолжением глотки, начинается в области шеи на уровне VI—VII шейного позвонка, затем проходит через грудную полость в заднем средостении (центральной части грудной полости ближе к позвоночнику) и заканчивается в брюшной полости на уровне X—XI грудных позвонков, впадая в желудок. Соответственно областям залегания в пищеводе различают: шейную, грудную и брюшную части. В зависимости от того, в каком сегменте возникла опухоль, могут развиваться соответствующие симптомы.

Стенка пищевода состоит из нескольких слоев и включает в себя: слизистую оболочку, мышечную оболочку и соединительнотканный наружный слой (адвентиция).

Рак пищевода – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток внутренней оболочки – слизистого слоя органа, и распространяется в толщу стенки, прорастая один слой за другим по мере роста опухоли, но также и вдоль органа. В связи с тем, что ширина просвета пищевода небольшая, рост опухоли постепенно перекрывает ее просвет, вызывая затруднение прохождения пищи по пищеводу. В зависимости от отдела, в котором появилась опухоль, выделяют рак грудного отдела (и его верхней, средней и нижней трети), шейного и абдоминального отделов пищевода.

Какие факторы риска могут привести к развитию рака пищевода и желудка

1. Клиническая. Согласно клинической картине развития заболевания, оно делится на четыре стадии развития.
   • I стадия. Небольшая опухоль поражает подслизистую и слизистую оболочки стенок пищевода. Она не нарушает нормальную проходимость пищи и не вызывает метастазов.
   • II стадия. Развитие новообразования протекает в стенке пищевода и достигает мышечного слоя. Пациент начинает испытывать дискомфорт при прохождении пищи по пищеводу. Отмечаются единичные метастазы рака пищевода в близко расположенных лимфатических узлах.
   • III стадия. Заболевание занимает большую половину окружности пищевода с распространением на стенки. Опухолевые клетки начинают проникать в соседние ткани, нарушают проходимость и усложняют продвижение пищи. Достаточно большое количество метастазов появляется в регионарных лимфоузлах.
   • IV стадия. Начинается пенетрация – прорастание образования в другие окружающие органы. Злокачественное образование может полностью закрыть просвет пищевода. При этом метастазы образуются даже на отдаленных лимфоузлах.
2. По локализации опухоли. Рак пищевода возникает:
   • в шейном отделе – рак шейного отдела пищевода;
   • в грудной полости – рак грудного отдела пищевода (данная разновидность встречается наиболее часто);
   • в абдоминальной области – рак абдоминального отдела пищевода.
   В зависимости от локализации опухоли пациент может испытывать самые разные симптомы. Классификация рака пищевода имеет значение для выбора способа локализации метастазов, которые могут находиться в окружающих тканях или регионарных лимфоузлах. Этому способствует активное сплетение сосудов. Оно играет ключевую роль в метастазировании. Чаще всего новообразование образуется в грудном отделе пищевода.
3. В зависимости от типа своего роста, рак пищевода бывает:
   • экзофитный – опухоль нарастает в просвете пищевода и блокирует его проходимость, заполняя внутреннее пространство;
   • эндофитный – образование прорастает через стенки пищевода, проникает в окружающие органы и ткани, оказывая давление на просвет пищевода извне;
   • смешанный тип – встречается довольно редко и сочетает в себе признаки эндофитного и экзофитного рака, в данном случае опухоль растет и прогрессирует очень быстро.

Каковы основные симптомы рака пищевода и желудка

Часто рак пищевода не проявляет себя на ранних стадиях. Человек не испытывает дискомфорт или другие проблемы. Именно поэтому рак желудка часто выявляют на поздних стадиях.

Основной симптоматике нередко предшествует так называемый синдром «малых признаков» , который включает в себя:

• незначительную боль или жжение за грудиной при глотании;
• изжогу;
• отрыжку;
• потерю веса;
• незначительное нарушение глотания.

Все эти симптомы прогрессируют по мере развития опухоли.

В среднем от момента появления начальных проявлений до обращения за медицинской помощью проходит от двух до четырёх месяцев.

Основным симптомом рака пищевода является дисфагия. Дисфагия — нарушение глотания. В самом начале развития онкологического процесса проблемы вызывает только твёрдая пища, которую пациенту приходится запивать водой. Далее ситуация ухудшается, и человек не может проглотить даже слюну.

Если на опухоли образуются язвы, может появиться срыгивание пищи, повышенное слюноотделение и боль при глотании, которая, как правило, носит постоянный характер и отдаёт в спину.

В случае распространения опухоли на средостение и диафрагму боль появляется не только при глотании, но и становится постоянной.

Когда опухоль распространяется на желудок, могут проявиться такие симптомы, как чрезмерно быстрое насыщение, тошнота, рвота и анорексия .

Если опухоль прорастает и затрагивает возвратный нерв гортани, появляется осиплость голоса.

Как диагностируется рак пищевода и желудка

Рак пищевода одна из самых скрытно текущих опухолей, поскольку пищеводная трубка достаточно растяжима и даёт знать о неблагополучии при сужении просвета более чем на две трети. Пациенты обращаются к врачу, когда может просочиться только вода. При эндоскопическом исследовании желудка пищевод «пролетают», планируя осмотр слизистой желудка в плане диспансеризации или контроль хронической язвы желудка, и если не иметь намерения что-то прицельно найти в пищеводе, то походя ничего и не обнаружат.

Есть ещё одна проблема — проблема личности. Для жителей Средней Азии, пьющих обжигающий чай, рак пищевода — традиционная болезнь. Злокачественная опухоль пищевода поражает пьющих крепкие алкогольные напитки, курящих, потребляющих некачественную пищу. Не минует рак пищевода и граждан с избыточным весом.

Также вероятность развития злокачественного новообразования повышает наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при которой происходит заброс желудочного содержимого в неприспособленный для такой агрессивной среды пищевод. Регулярно «обжигаемый» соляной кислотой пищевод даёт знать о себе гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, коротко именуемой ГЭРБ.

Второе заболевание, с довольно высокой частотой приводящее к развитию аденокарциномы пищевода — пищевод Барретта. При пищеводе Барретта нормальный природный плоский эпителий слизистой оболочки в месте перехода в желудок локально, буквально гнёздами, замещается нетрадиционным цилиндрическим эпителием, такое состояние частичной замены называется метаплазией. И то воздействие различных жизненных факторов, которое легко переносит плоский эпителий, совершенно не подходит цилиндрическому, он страдает и сбивается с курса, давая рост раковым клеткам. Все больные пищеводом Барретта должны наблюдаться и лечиться, во избежание развития рака.

Эти факторы риска развития рака пищевода устранимы. Но есть и неустранимый — ахалазия пищевода, двадцатикратно увеличивающая вероятность рака. Заболевание обусловлено ненормальным регулированием нервной системой сокращений пищевода при передвижении по нему пищи и правильного открытия сфинктера у входа в желудок. Пищевод сужается циркулярными рубцами, а над сужением возникает чрезмерное расширение. Особенность в том, что твёрдая пища проходит легко, а вот жидкая — плохо. При этом состоянии пища проходит очень плохо, подолгу застаиваясь в расширении и формируя хроническое воспаление слизистой оболочки. При воспалении начинается избыточное деление клеток эпителия слизистой, и сбой одной клетки с правильной программы может дать начало раку.

Какие методы лечения используются для лечения рака пищевода и желудка

Тактика лечения рака желудка в первую очередь зависит от его стадии, общего состояния здоровья пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Радикальный метод лечения рака желудка — удаление опухоли. Существуют разные виды операций. Выбор зависит от того, на какой стадии диагностировано заболевание и какая часть желудка поражена. Радикальное хирургическое вмешательство возможно, если соблюдаются три условия:

• рак желудка резектабелен, т. е. его действительно можно удалить;
• нет отдалённых метастазов;
• состояние здоровья пациента позволяет перенести хирургическое вмешательство.

Если опухоль не успела сильно прорасти в стенку желудка и не распространилась в регионарные лимфоузлы, её можно удалить эндоскопически. Такая операция проводится без разреза на животе, прямо во время гастроскопии. К сожалению, рак желудка редко диагностируют на ранних стадиях, поэтому такие вмешательства показаны немногим больным.

В остальных случаях выполняют один из следующих вариантов операции:

• Дистальная субтотальная резекция желудка — удаление желудка, при котором остаётся лишь 2-3 см его верхней части. Проводится при злокачественных опухолях в нижней части органа — антральном отделе.
• Проксимальная субтотальная резекция — удаление верхней части желудка вместе со сфинктером, который разделяет пищевод и желудок. Показана при поражении данного сфинктера и небольших опухолях в верхней части желудка.
• Гастрэктомию — полное (тотальное) удаление желудка — выполняют во всех остальных случаях.

Тотальное (А) и субтотальное (B) удаление желудка

Нередко операцию дополняют лимфодиссекцией — удалением близлежащих лимфатических узлов. Обычно американские хирурги стараются удалять не менее 15 ближайших лимфоузлов, японские — ещё больше. Считается, что объём лимфодиссекции напрямую связан с эффективностью лечения.

Регионарные лимфоузлы желудка

При неоперабельных опухолях прибегают к паллиативным операциям . Они помогают контролировать течение заболевания, купировать некоторые симптомы и справиться с осложнениями:

• Удаление части желудка помогает справиться с кровотечением, устранить стеноз (сужение), вызванный опухолью.
• Если опухоль блокирует нижнюю часть желудка, проводят шунтирование : между желудком и тонкой кишкой создают искусственное отверстие — обходной путь для пищи.
• У людей, которые не могут перенести операцию, для борьбы с кровотечением и стенозом прибегают к эндоскопической аблации : опухолевую ткань разрушают с помощью лазера.
• Стентирование позволяет устранить опухолевый стеноз. Стент — короткую трубку с сетчатой стенкой из металла или пластика — устанавливают в месте сужения. Он обеспечивает нормальную проходимость органа.
.

.

.

Каков прогноз для пациентов с раком пищевода и желудка

Традиционно диагностика начинается со сбора анамнеза и оценки жалоб пациента. Врач может заподозрить злокачественную опухоль пищевода при выявлении так называемых «сигналов тревоги», к которым относятся:

1. Нарушение глотания любой степени выраженности.
2. Боль или неприятные ощущения в области пищевода при приеме пищи.
3. Ощущение продвижения пищи по пищеводу.
4. Рвота пищей, особенно с примесью крови.
5. Появление осиплости голоса без видимых на то причин.
6. Выраженный кашель после приема жидкостей.

При выявлении таких симптомов назначается комплексное обследование, которое поможет подтвердить диагноз, определить точную стадию и назначить необходимое лечение. Среди инструментальных и лабораторных методов диагностики наиболее часто назначаются:

• Рентген пищевода с контрастом. Помогает определить локализацию и размеры опухоли, а также выявить свищи, при их наличии.
• Компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография. Применяются для оценки состояния регионарных лимфоузлов и отдаленных органов, что важно для определения точной стадии опухолевого процесса.
• Эзофагоскопия. Этот эндоскопический метод диагностики является одним из самых важных, так как именно он позволяет получить объективную информацию об особенностях роста рака пищевода, определить точный очаг поражения и выполнить биопсию.

В зависимости от клинической картины, врач может назначить и другие методы исследования. Например, при подозрении на прорастание рака пищевода в бронхи или трахею, показана бронхоскопия, которая поможет подтвердить или опровергнуть предположения специалиста.

Отдельное внимание уделяется лабораторным методам диагностики. Общеклинические исследования, определение уровня онкомаркеров, иммуногистохимические тесты позволяют спланировать лечение и в дальнейшем отслеживать динамику и оценивать эффективность выбранной тактики.

Определение стадии рака пищевода зависит от размеров опухоли, особенностей ее роста, наличия или отсутствия метастазов. 3 стадия ставится в том случае, если размер первичной опухоли составляет 5 см или менее, она прорастает все слои пищевода и выходит за его пределы в окружающую жировую клетчатку. При этом отмечается выраженное сужение просвета пищевода и множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Как избежать развития рака пищевода и желудка

Эндоскопия пищевода Барретта - предракового состояния

В настоящее время механизмы развития рака пищевода до конца не изучены. Факторами, способствующими возникновению злокачественной опухоли, являются: курение, злоупотребление алкоголем, употребление излишне горячей и слишком холодной пищи, производственные вредности (вдыхание токсических газов), содержание тяжелых металлов в питьевой воде, химические ожоги пищевода при проглатывании едких веществ.

Регулярное вдыхание воздуха, содержащего пылевую взвесь вредных веществ (при проживании в задымленной местности, работе в непроветриваемых помещениях с высокой концентрацией производственной пыли), также может способствовать развитию рака.

Заболеваниями, способствующими развитию рака пищевода, является гастроэзофагеальная болезнь , ожирение , кератодермия . Грыжи пищевода , ахлозия (расслабление нижнего сфинктера пищевода) способствуют регулярному рефлюксу – забросу содержимого желудка в пищевод, что в свою очередь ведет к развитию специфического состояния: болезни Барретта .

Болезнь Баррета (пищевод Баррета) характеризуется перерождением эпителиальной выстилки пищевода по типу желудочного эпителия. Это состояние считают предраковым, как и большинство эпителиальных дисплазий (нарушений развития ткани). Отмечено, что рак пищевода чаще возникает у лиц старше 45 лет, мужчины страдают им в три раза чаще женщин.

Развитию рака способствует питание, содержащее недостаточное количество овощей, зелени, белка, минералов и витаминов. Нерегулярное питание, склонность к перееданию также оказывают негативное влияние на стенки пищевода, что может способствовать снижению защитных свойств. Одним из факторов озлокачествления предраковых образований является снижение иммунитета.

Какие последние достижения в лечении рака пищевода и желудка были достигнуты

Рак пищевода входит в топ агрессивных раков и дает неблагоприятную картину по выживаемости: после операции только 30 % пациентов перешагивают рубеж в 5 лет.

Успех в лечении зависит от ряда факторов: времени проведения диагностики и ее точности, типа опухоли, стадии и самочувствия пациента. В разработке плана лечения участвуют хирурги, химиотерапевты и радиологи, а также могут привлекаться смежные специалисты. Операции по удалению рака пищевода считаются одними из самых сложных в хирургии: требуют высокотехнологичного оборудования и квалифицированных специалистов. 

Первая стадия рака : прогноз лечения благоприятный,   Основным методом лечения в таком случае является хирургический, а именно одномоментные радикальные операции. Зарубежные хирурги часто применяют резекцию (удаление части) пищевода вместе с лимфаденэктомией (удаление лимфатических узлов) из двух доступов.  Если опухоль расположена в нижней части пищевода, операция проводится из трех доступов.

После удаления или резекции выполняется пластика пищевода (сшивание с желудком) . В Корее врачи впервые провели реконструкцию пищевода с помощью 3D-принтера. Уникальность заключается в том, что это конструкция хорошо прижилась – перед имплантированием на ее внутренний слой нанесли стволовые клетки пациента. Подробнее о сенсационном методе можно прочитать УЦМС «Лезар».

На ранней стадии рака применяют эндоскопическое удаление (операции из мини-доступа) с помощью эндоскопов нового поколения. В редких случаях консервативные методы (без операции) оказываются более успешными.

На сегодняшний день опухоли пищевода оперируют с помощью робота da Vinci . Статистика показывает, что при таких операциях почти стопроцентно удается ликвидировать раковые клетки. Использование системы помогает избежать послеоперационных осложнений и укорачивает период реабилитации. 

Вторая и третья стадии рака : не такие благоприятные, как первая. Эффективность в лечении  показала химиолучевая терапия , проводимая до хирургического вмешательства с целью снижения интоксикации и уменьшения размера опухоли. Например, в Европе стандартом лечения является 4 курса химиотерапии в сочетании с лучевой нагрузкой.

На второй и третьей стадиях раковые клетки доходят до регионарных лимфатических узлов, что усугубляет картину заболевания. Поэтому при операции удаляется не только сама опухоль, но и выполняется лимфаденэктомия. При стандартном лечении специалистами удаляется около 20-25 лимфоузлов.

Высокие результаты показывает таргетная терапия – метод, при котором воздействующий препарат целенаправленно убивает раковые клетки, не трогая здоровые. Относится к иммунологическому методу противоопухолевой терапии.

Четвертая стадия рака : преобладает паллиативное лечение, направленное на уменьшение размера опухоли, обезболивание и снятие сильных проявлений интоксикации (слабость, нарушение сна, психические расстройства). Часто при запущенной стадии применяется стентирование – установка жесткого каркаса для восстановления просвета пищевода. Наиболее современными стентами считаются саморасправляющиеся металлические конструкции, создающие дополнительную опору для стенок пищевода.