Лечение неэрозивной рефлюксной болезни: современные подходы и технологии

Лечение неэрозивной рефлюксной болезни: современные подходы и технологии

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищевода. Она характеризуется повышенным рефлюксом кислоты из желудка в пищевод, что приводит к симптомам, таким как боль в груди, кашель, головокружение и другие. В отличие от эрозивной рефлюксной болезни, при НРБ не происходит повреждения слизистой оболочки пищевода.

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищевода. Она характеризуется повышенным рефлюксом кислоты из желудка в пищевод, что приводит к симптомам, таким как боль в груди, кашель, головокружение и другие.

В отличие от эрозивной рефлюксной болезни, при НРБ не происходит повреждения слизистой оболочки пищевода. Это означает, что лечение должно быть направлено на уменьшение симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания.

Современные подходы к лечению НРБ

В последние годы были разработаны новые подходы к лечению НРБ, которые основаны на использовании современных технологий и методов. Некоторые из них:

• Терапия антацидами: антациды помогают уменьшить рефлюкс и уменьшить симптомы заболевания.
• Терапия ингибиторами протонной помпы: ингибиторы протонной помпы помогают уменьшить секрецию кислоты в желудке и уменьшить рефлюкс.
• Терапия блокаторами H2-рецепторов: блокаторы H2-рецепторов помогают уменьшить секрецию гастринов, которые могут вызывать рефлюкс.
• Диета и lifestyle changes: изменения в диете и образе жизни, такие как ограничение жиров, сахаров и кофе, а также отказ от курения, могут помочь уменьшить симптомы НРБ.

Выбор лечения зависит от степени тяжести заболевания, возраста пациента и других факторов. В любом случае, лечение НРБ должно быть комплексным и включать в себя несколько компонентов.

Важность профилактических мер

Профилактические меры могут помочь предотвратить развитие НРБ или уменьшить ее симптомы. Некоторые из них:

• Диета: диета, богатая клетчаткой, фруктами и овощами, может помочь уменьшить симптомы НРБ.
• Ограничение жиров: ограничение жиров в рационе может помочь уменьшить симптомы НРБ.
• Отказ от курения: отказ от курения может помочь уменьшить симптомы НРБ.

Важно помнить, что лечение НРБ должно быть индивидуализированным и подбираться в зависимости от каждого пациента.

Современные подходы и технологии лечения НРБ

Лечение НРБ основывается на изменении образа жизни, диете и медикаментозных средствах. В настоящее время существует несколько современных подходов и технологий, которые помогают эффективно лечить это заболевание.

1. Изменение образа жизни

Одним из основных методов лечения НРБ является изменение образа жизни. Это включает в себя изменение режима питания, избегание продуктов, способствующих рефлюксу, таких как жирные и кислые продукты, а также избегание курения и употребления алкоголя.

2. Диета

Диета также является важным фактором в лечении НРБ. Рекомендуется избегать продуктов, которые могут вызывать рефлюкс, таких как кофе, чёрный чай, шоколад, мясо и молочные продукты.

3. Медикаментозные средства

Медикаментозные средства являются основным методом лечения НРБ. Они включают в себя ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и другие препараты, которые уменьшают количество кислоты в желудке.

4. Эндоскопическая терапия

Эндоскопическая терапия является современным методом лечения НРБ. Она включает в себя процедуры, такие как радиочастотная абляция, склеротерапия и другие методы, которые помогают уменьшить рефлюкс и улучшить симптомы заболевания.

5. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является последним вариантом лечения НРБ, когда другие методы не приносят результатов. Оно включает в себя процедуры, такие как лапароскопическая антирефлюксная хирургия, которая помогает улучшить симптомы заболевания.

В заключение, лечение неэрозивной рефлюксной болезни основывается на изменении образа жизни, диете и медикаментозных средствах. Современные подходы и технологии, такие как эндоскопическая терапия и хирургическое лечение, помогают эффективно лечить это заболевание. Важно обращаться к врачу, чтобы получить индивидуальную терапию и найти наилучший метод лечения для себя.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое неэрозивная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( ГЭРБ ; gastroesophageal reflux disease ) — это хроническое заболевание, при котором содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки регулярно забрасывается в пищевод. Такое нарушение сопровождается изжогой, отрыжкой и дискомфортом за грудиной.  

Такие забросы повреждают слизистую оболочку нижнего отдела пищевода и приводят к эзофагиту (воспалению пищевода), а у части больных развивается пищевода Барретта (эпителий пищевода превращается в кишечный эпителий) .

Причины и факторы развития ГЭРБ

Причиной ГЭРБ является нарушение работы желудка и снижение тонуса кардиального сфинктера. Он находится между пищеводом и желудком и в норме препятствует обратному ходу содержимого в пищевод.

Расположение кардиального сфинктера

Факторы, способствующие развитию ГЭРБ :

• избыточный вес;
• курение ;
• злоупотребление алкоголем;
• вынужденное наклонное положение тела, часто связанное с профессией, встречается у автомехаников, сварщиков, сборщиков ягод, сортировщиков, специалистов по уборке, дорожных рабочих, врачей, например хирургов и стоматологов, и др.;
• беременность;
• приём некоторых лекарств, понижающих тонус кардиального сфинктера, например блокаторов медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов, аминофиллина , антихолинергических препаратов;
• переедание и употребление некоторых пищевых продук тов: жирной пищи, шок олада, кофе, фруктовых соков, томата, специй, газированных напитков;
• разговоры во время приёма пищи;
• заглатывание большого количество воздуха вместе с пищей;
• физическая нагрузка или горизонтальное положение тела сразу после еды;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);
• различные операции в области желудка или пищевода, например ваготомия, гастрэктомия и резекция желудка;
• пилороспазм (сокращение сфинктера желудка в месте его перехода в двенадцатиперстную кишку);
• склеродермия ;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ;
• стресс.

. . .

Какие симптомы характерны для неэрозивной рефлюксной болезни

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:
I. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Выделяют три механизма его появления:
1. Время от времени возникающее расслабление НПС при отсутствии анатомических аномалий.
2. Внезапное повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления выше давления в области НПС.
Причины и факторы: сопутствующие ЯБЖ (язвенная болезнь желудка), ЯБДК (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), нарушение моторных функций желудка и двенадцатиперстной кишки,пилороспазм Пилороспазм - спазм мускулатуры привратника желудка, обусловливающий отсутствие или затруднение опорожнения желудка. ,пилоростеноз Пилоростеноз - сужение привратника желудка, затрудняющее его опорожнение , метеоризм, запоры,асцит Асцит - скопление транссудата в брюшной полости , беременность, ношение тугих поясов и корсетов, мучительный кашель, подъем тяжести.
3. Значительное уменьшение базального тонуса НПС и выравнивание давлений в желудке и пищеводе.
Причины и факторы: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; операции при диафрагмальных грыжах;резекция Резекция - хирургическая операция по удалению части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохраненных частей. желудка;ваготомия Ваготомия - хирургическая операция пересечения блуждающего нерва или его отдельных ветвей; применяется для лечения язвенной болезни ; длительный прием лекарственных средств: нитратов, β-адреноблокаторов, антихолинергических препаратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, теофиллина;склеродермия Склеродермия - поражение кожи, характеризующееся ее диффузным или ограниченным уплотнением с последующим развитием фиброза и атрофии пораженных участков. ; ожирение; экзогенные интоксикации (курение, алкоголь); врожденные анатомические нарушения в области НПС.
Также, снижение дополнительной механической поддержки со стороны диафрагмы (расширение пищеводного отверстия) способствует уменьшению базального тонуса НПС .
II. Снижение способности пищевода к самоочищению.
Удлинение пищеводного клиренса (времени необходимого для очищения пищевода от кислоты) ведет к увеличению экспозиции соляной кислоты, пепсина и других агрессивных факторов, что увеличивает риск развития эзофагита.
Пищеводный клиренс определяется двумя защитными механизмами:
- нормальной перистальтикой пищевода (освобождение от попавшей агрессивной среды);
- нормальное функционирование слюнных желез (разбавление содержимого пищевода и нейтрализация соляной кислоты).
Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод:
- резистентность слизистой оболочки (неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта);
- нарушение опорожнения желудка;
- повышение внутрибрюшного давления;
- лекарственные повреждения пищевода.
Имеются данные об индукции ГЭРБ (при приеме теофилина или антихолинэргических препаратов).

Какие факторы риска могут привести к развитию неэрозивной рефлюксной болезни

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Обосновывается необходимости проведения поддерживающей терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после завершения инициального курса лечения. Обсуждаются наиболее актуальные вопросы тактики поддерживающей терапии ГЭРБ: длительность, выбор лекарственных средств, особенности терапии рефлюксной болезни в зависимости от ее тяжести, необходимость проведения антигеликобактерной терапии и т.д. Приводятся результаты поддерживающей терапии ГЭРБ с использованием ингибитора протонной помпы омепразола (Омез). Подчеркивается, что ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными препаратами для поддерживающей терапии ГЭРБ

Задача настоящей публикации – дать представления о ведении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после того, как они уже завершили курс лечения, назначенного при первичном обращении к врачу, в результате которого симптомы заболевания исчезли, а эрозии в пищеводе зажили. Прежде чем приступить к обсуждению тактики поддерживающей терапии ГЭРБ, следует ответить на вопрос, а нужна ли такая терапия, и насколько она должна быть длительной.

Действительно, успехи инициальной терапии ГЭРБ впечатляют. Так, при использовании наиболее широко известного в нашей стране ингибитора протонной помпы (ИПП) омепразола (Омез; Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут у больных ГЭРБ с 1–4 степенями эзофагита (по классификации Савари–Миллера) в течение 4 недель заживление эрозий было достигнуто в 88,6 % случаев (табл. 1) .

Таблица 1.

Эффективность Омеза при эрозивном эзофагите

В этой же группе больных через 4 недели лечения Омезом основной симптом ГЭРБ – изжога – полностью купировался у 97,1 % больных, причем у 77,1 % пациентов – в течение 48 часов от начала лечения.

Означает ли такой удачный исход инициальной терапии ГЭРБ, что пациент может обойтись без дальнейшего лечения, или ему все же показана поддерживающая терапия? Попытаемся дать исчерпывающий ответ на этот вопрос.

Необходима ли поддерживающая терапия при ГЭРБ?

Во-первых, следует проанализировать данные о течении заболевания. В обсервационном единовременном исследовании было опрошено 117 больных с ГЭРБ, подтвержденной, в том числе, с помощью рН-метрии, через 41 месяц после установления диагноза. Десяти процентам опрошенных была проведена операция фундопликации, 21 % - продолжали регулярно принимать лекарственные средства по поводу ГЭРБ, 34 % - использовали лекарственные средства при необходимости, 39 % - не принимали лекарства . На основании опроса 152 больных ГЭРБ, проведенного спустя 10 лет после установления диагноза (на основании характерных для ГЭРБ жалоб с подтверждением данными эндоскопии и морфологического исследования биоптатов пищевода), удалось установить следующее: 47 % пациентов ежедневно принимали антисекреторные препараты, 31 % - принимали лекарственные средства при необходимости и только 22 % - не принимали медикаменты или ограничивались минимальным их количеством . Следовательно, на основании длительного наблюдения за больными ГЭРБ становится очевидным, что большинство из них нуждаются в поддерживающем лечении.

Какие методы диагностики используются для выявления неэрозивной рефлюксной болезни

Туфанова Ольга Сергеевна

Статью проверил кандидат медицинских наук, доцент
Виноградов Дмитрий Леонидович

Рефлюкс эзофагит возникает из-за того, что соляная кислота, содержащаяся в желудке, забрасывается обратно в пищевод. В результате слизистая пищевода травмируется и развивается. В результате возможно развитие эрозий и язв, которые при заживлении могут превращаться в рубцы, сужающие просвет пищевода. Так же надо помнить, что воспаление пищевода может стать причиной развития рака пищевода.

Проявляться рефлюкс эзофагит может выраженной изжогой, отрыжкой кислым или тухлым, повышенным слюноотделением или болями в грудной клетке.

Лечение рефлюкс эзофагита

Терапию рефлюкс эзофагита должен назначатьили гастроэнтеролог после полного обследования. В результате он сможет определить, каким будет объём необходимой помощи: необходим ли постоянный прием лекарств или можно обойтись немедикаментозными методами . Некоторые из них достаточно просты и помогут в лечении заболевания, снижая потребность в частом приеме лекарств.

Как может помощь себе больной рефлюкс эзофагитом?

Не ешьте на ночь

Последний прием пищи должен быть за 1,5-2 часа до сна, и спать лучше с приподнятым головным концом кровати или на высокой подушке.

Диета строго обязательна

Вообще, больной рефлюкс эзофагитом хорошо знает, что можно ему принимать, а что нельзя. При малейшей погрешности в диете он испытывает неприятные– изжогу, отрыжку, боли в груди. Однако еще раз стоит иметь в виду – не стоит употреблять в пищу ничего жирного, жареного, острого, исключить специи. Так же провоцируют рефлюксы газированные напитки, шоколад, кофе, мороженое.

Алкоголь и никотин категорически противопоказаны

Они вызывают сужение сосудов в том числе сосудов слизистой пищевода, возникает местная ишемия и воспаление, которое имеет место при рефлюкс эзофагите, многократно усиливается.

Пища должна быть теплой

Больным с рефлюкс эзофагитом нельзя есть слишком горячую или холодную пищу, так как это усиливает воспаление слизистой и вызывает появление неприятным симптомов.

Носите свободную одежду

Не стоит носить блузы и рубашки, которые излишне обтягивают грудную клетку. Это так же может усилить проявление болезни.

Избегайте длительной физической работы в наклонном состоянии

Работа в огороде, мытье пола и др.. Если полностью исключить эту работу невозможно, придумайте способы делать то же самое, но в положении стоя (например, при мытье пола используйте швабру).

Постарайтесь снизить вес

Рефлюкс эзофагит часто у людей склонных к, поэтому уменьшение массы тела хотя бы на 5-10 кг может значительно снизить количество неприятных симптомов. Для этого можно использовать метод подсчета калорий, диету, учитывающую вашу физическую активность и умеренные физические нагрузки.

Избегайте приема лекарств без показаний

Многие препараты вызывают обострение рефлюкс эзофагита, поэтому начинать лечение теми или иными лекарствами необходимо при наличии показаний, то есть по назначению вашего лечащего врача. Не занимайтесь самолечением. Фитопрепараты и БАДы – это тоже медикаменты, и к их приему стоит относиться так же серьезно, как и к фармакотерапии.

Какие лекарственные препараты используются для лечения неэрозивной рефлюксной болезни

А.С. Трухманов, И.В. Маев Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно–эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно–язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в материалах по ее диагностике и лечению, принятых в октябре 1997 года в городе Генвале (Бельгия) . Было предложено выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эндоскопически позитивную ГЭРБ и пищевод Баррета .Первое определение распространялось на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствовали повреждения слизистой оболочки пищевода . При НЭРБ диагноз устанавливался на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при других методах исследования. В связи с наличием типичных клинических симптомов при отсутствии эндоскопических проявлений НЭРБ называют также «симптоматической» ГЭРБ. Разделение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на эндоскопически негативный и позитивный варианты было в значительной степени обусловлено тем, что более детальное изучение особенностей клинического течения ГЭРБ выявило существенные различия в течении и прогнозе этих разновидностей заболевания. Было установлено, что хотя в 5–12% случаев недостаточно эффективно корригируемая НЭРБ и может прогрессировать в рефлюкс–эзофагит, в большинстве случаев данная форма заболевания характеризуется относительно стабильным непрогрессирующим течением, хорошим прогнозом, отсутствием каких–либо осложнений, и требует иных подходов к выбору лечебно–диагностической тактики, чем эрозивная рефлюксная болезнь .

Какие немедикаментозные методы лечения могут помочь больным с неэрозивной рефлюксной болезнью

Обоснование. Ожирение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - коморбидные патологии. У значительной части пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (НЭРБ) отмечается неэффективность стандартной кислотосупрессивной терапии. Эффективность мероприятий по снижению веса и эффективность кислотосупрессивной терапии не сопоставлялась у пациентов с НЭРБ и ожирением. Цель исследования: сравнить эффективность изменения образа жизни (диетотерапия, интенсификация физической активности) и классической терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (НЭРБ), имеющих избыточный вес или ожирение. Методы. В рандомизированном клиническом исследовании приняли участие 30 пациентов, 12 (40%) мужчин и 18 (60%) женщин) среднего возраста, в среднем 51,5 (45; 62) год, с НЭРБ. 17(56,66%) пациентов имели избыточный вес, 13 (43,33%) - ожирение, 27 (90%) - абдоминальное ожирение. Больные случайным образом распределены в две группы: группа контроля - 15 пациентов, получавших 4-недельную инициальную терапию омепразолом по 20 мг 1 раз в сутки, затем 5-месячную поддерживающую терапию омепразолом по 10 мг 1 раз в сутки; группа вмешательства - 15 пациентов, участвовавших в программе по коррекции пищевого поведения на протяжении 6 месяцев и получавших только инициальную терапию омепразолом по 10 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель. Длительность наблюдения за пациентами составила 6 месяцев. Эффективность двух вариантов терапии сравнивалась путем оценки симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, показателей суточной рН-импедансометрии, уровней тревоги, депрессии и качества жизни. Результаты. Через 1, 3 и 6 месяцев стандартное и экспериментальное лечение оказывало одинаковое влияние на симптомы изжоги и регургитации. При этом к шестому месяцу лечения в группе коррекции пищевого поведения была достоверно ниже личностная тревожность, выше качество жизни по шкале витальности и шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием; при проведении суточной рН-импедансометрии выявлено меньшее общее количество гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), кислых ГЭР, проксимальных кислых ГЭР, меньший % времени с рН Ключевые слова

Как влияет неэрозивная рефлюксная болезнь на качество жизни пациентов

Старостин Б.Д., Старостина Г.А.

Определение, распространенность

Целесообразность рассмотрения проблемы неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, большинство пациентов с изжогой имеют НЭРБ; во-вторых, у пациентов с изжогой и неизмененной слизистой оболочкой пищевода при эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) результаты лечения хуже, чем при эрозивной рефлюксной болезни (ЭРБ).

В соответствии с Генвальским докладом (Genval Workshop Report, 1999) к НЭРБ или эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ЭНГЭРБ) могут быть отнесены пациенты, которые отвечают определению ГЭРБ, но не имеют пищевода Барретта или других изменений слизистой оболочки пищевода (с.о.п.) .

Fass R., Fennerty B., Vakil N. дают другое определение: НЭРБ характеризуется присутствием типичных симптомов ГЭРБ, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР), в отсутствие повреждения слизистой оболочки пищевода при эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ. Именно Fass R. с соавт., а также Achem S. впервые ввели термин НЭРБ .

Учитывая характер течения заболевания, взаимосвязь его с ГЭР необходимо подчеркнуть, что НЭРБ - одна из форм ГЭРБ, хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным током желудочного содержимого в пищевод и/или экстраэзофагеально, без видимого поражения слизистой оболочки пищевода.

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости ГЭРБ. 20% взрослого населения испытывают симптомы ГЭРБ еженедельно. Истинная заболеваемость еще более высокая, если учитывать, что значительная часть пациентов длительно наблюдаются другими специалистами по поводу хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы или хронического фарингита, ларингита, дентальных эрозий и других экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ.

Проведенное нами исследование показало, что симптомы ГЭРБ в Санкт-Петербурге встречаются хотя бы 1 раз в месяц у 64% лиц, интервьюированных методом анкетирования. В структуре ГЭРБ пациенты с неизмененной с.о.п. превалируют - 70% имеют НЭРБ и только 30% эрозивную рефлюксную болезнь (ЭРБ). Данное соотношение может быть вызвано значительным распространением лекарственных препаратов, устраняющих повреждение с.о.п. и принимаемых до проведения эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ.

НЭРБ, также как и ЭРБ, существенно нарушают качество жизни пациентов, при этом параметры этих нарушений не зависят от наличия или отсутствия поражения с.о.п.

Диагностика

Клинически НЭРБ проявляется типичными (эзофагеальными) симптомами: изжога, регургитация, боль в подложечной области; атипичными (экстраэзофагеальными симптомами). Особо следует обращать внимание на симптомы "тревоги", сигнализирующие о более грозном заболевании, осложнении или онкологическом заболевании.

Атипичные симптомы могут быть представлены некардиальной загрудинной болью, симптомами поражения оториноларингофарингиальной зоны, бронхо-легочной системы, сердечно-сосудистой системы (аритмии); ротовой полости (кариес и др.). Выраженность симптомов ГЭРБ не зависит от поражения слизистой пищевода. Она может быть одинакова при НЭРБ и ЭРБ.

Пациенты с изжогой и неизмененной с.о.п. представляют неоднородную группу пациентов. У 50% пациентов этой группы определяются патологические изменения при 24-часовом рН-мониторировании пищевода. Именно эти пациенты составляют группу пациентов с НЭРБ. Другие 50% не имеют нарушений при 24-часовом рН-мониторировании пищевода - это пациенты с функциональной изжогой (ФИз) в соответствии с Римскими II диагностическими критериями. Пациенты с ФИз могут быть подразделены на 2 подгруппы. В 1-й (40%) пациенты с ФИз, у которых изжога коррелирует с кислотными рефлюксами. Это пациенты с гиперчувствительным пищеводом и благоприятным ответом к кислотосупрессивной терапии, но только когда используются высокие дозы ИПП. Во 2-й подгруппе (60%) не отмечается связи между симптомами и кислотными рефлюксами. Причем у некоторых пациентов этой подгруппы симптомы заболевания возникают при минутных изменениях рН пищевода, но при этом рН не опускается ниже критических значений (рН остается выше 4). Очевидно, что у некоторых пациентов определенную роль играют некислотные факторы, например, дисмоторика.

Пациенты с НЭРБ редко имеют гипотонию в области НЭС (

Диагностика НЭРБ базируется на клинической картине, проведении теста ингибитором протонной помпы (ИПП-тест) - эмпирическая терапия (ЭТ).

Возможность и целесообразность проведения ЭТ обусловлена чрезвычайно высокой распространеностью НЭРБ, удешевлением лечения. Кроме того, ЭТ может играть роль скрининга: отсутствие эффекта или быстрое рецидивирование после прекращения ЭТ заставляет думать о необходимости проведения дополнительных методов исследования (эндоскопия, рН-мониторирование пищевода и др.).

Документирование ГЭР проводится с помощью рентгеновского исследования или различных вариантов рН-мониторирования пищевода.

Установление связи симптомов заболевания с ГЭР возможно также с помощью традиционного 24-часового рН-мониторирования пищевода, теста Берштейна-Бейкера или более физиологичного теста Степенко (данные тесты могут быть использованы для определения повышенной чувствительности с.о.п.) и других вариантов рН-метрии, мультиканальной внутриполостной импедансметрии, сочетающейся с рН-метрией , определением наличия или отсутствия поражения с.о.п. с помощью эндоскопии или рентгеновского исследования верхних отделов ЖКТ.

Пациенты с НЭРБ при микроскопическом исследовании эпителия с.о.п. могут иметь расширенные межклеточные пространства, базально-клеточную гиперплазию и удлинение сосочков. Гистологические изменения при НЭРБ возникают вследствие агрессивного воздействия рефлюксного содержимого и при адекватной кислотосупрессивной терапии уменьшаются.

Прогноз течения

Через 6 месяцев наблюдения у 58% пациентов с НЭРБ на фоне приема антацидов и/или прокинетиков возникают симптомы заболевания снова; у 15% развивается эрозивная рефлюксная болезнь; 42% пациентов остаются асимптоматичными . Через 6,5 и 4,4 года 87% пациентов с симптомами ГЭРБ и неизмененной с.о.п. и нормальным 24-часовым рН-мониторированием пищевода и 79% с измененной с.о.п. продолжали жаловаться на симптомы ГЭРБ, при этом 60% продолжали принимать лекарства . В исследовании McDougall c соавт. было показано, что через 3-4,5 года от начала наблюдения у 94% пациентов с НЭРБ либо сохраняются симптомы, либо пациенты продолжают принимать лекарства . Данные наблюдения свидетельствуют, что пациенты с НЭРБ требуют активной антирефлюксной терапии в период обострения и последующей поддерживающей терапии ИПП, так как при отсутствии адекватной терапии НЭРБ может прогрессировать к ЭРБ, а следовательно, вследствие повреждения с.о.п. может развиваться пищевод Барретта либо заболевание будет рецидивировать.

Крайне важно понимать, что несмотря на отсутствие видимого поражения с.о.п. при НЭРБ, мониторинг и лечение таких пациентов чрезвычайно целесообразны, так как повышенный риск развития аденокарциномы пищевода и в меньшей степени аденокарциномы кардии существует не только при пищеводе Барретта, но даже при существовании изжоги раз в неделю (кроме того, НЭРБ может переходить в ЭРБ) .

Большинство пациентов с НЭРБ не прогрессируют к ЭРБ, но при этом симптомы заболевания сохраняются. Характер течения заболевания изменяется в связи с широкой распространенностью различных применяемых кислотосупрессивных препаратов.

Лечение

Лечение пациентов с НЭРБ направлено на устранение симптомов заболевания, предупреждение рецидивов и осложнений, улучшение качества жизни.

Всем пациентам рекомендуется при необходимости изменение образа жизни: отказ от курения, злоупотребления алкоголем, приема определенных препаратов, которые могут вызвать поражение с.о.п. или способствовать снижению тонуса НЭС, или увеличивать частоту и продолжительность спонтанных релаксаций НЭС (индукторы ГЭРБ); борьба с избыточной массой тела, подъем головного конца кровати на 15-20 см, исключение ношения тесной одежды и диетические рекомендации (3-4-разовое регулярное питание строго в определенные часы, с последним приемом пищи не менее чем за 3 часа до сна, исключение ночных перекусов, перееданий, горизонтального положения тела сразу же после приема пищи; исключение, жирной жареной до грубой корки пищи, томатов и цитрусовых, черного кофе и крепкого чая, шоколада и шоколадных изделий, мяты перечной, газированных напитков и др.).

Применявшиеся ранее антацидные препараты, алгинат-содержащие антациды, прокинетики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина существенно уступают по эффективности современным антисекреторным препаратам - ИПП, о чем свидетельствуют многочисленные обзоры и мета-анализы в соответствии с критериями доказательной медицины. Только в 1 из 3 исследований эффективность антацидного препарата была выше эффекта плацебо.

Эффективность прокинетиков, блокаторов Н2-рецепторов гистамина ограничена. Так, даже при двухкратном использовании фамотидина при НЭРБ эффективность не превышала 30%. Но ни антациды, ни прокинетики, ни блокаторы Н2-рецепторов гистамина не противопоставляются ИПП, а успешно сочетаются с ними, так как комбинированное применение препаратов из этих групп имеет свои определенные выгоды (улучшение моторики ЖКТ при использовании прокинетиков; цитопротективные свойства современных антацидных препаратов; борьба с эпизодическими кислотными прорывами с примением перед сном Н2-блокатора третьего поколения фамотидина на фоне двухразового приема ИПП).

В настоящее время не вызывает сомнений превосходство "step down" терапии, при которой лечение начинается сразу же с ингибитора протонной помпы, над "step up" терапией, при которой лечение начинают с антацида или прокинетика, а при неэффективности переходят к более сильному кислотосупрессивному препарату .

В результате при "step up" терапии - контроль симптомов через недели, медленное заживление эзофагита при его наличиии, диагностическая неопределенность, увеличение затрат на лекарства, дополнительные консультации и исследования, так как симтомы сохраняются. При "step down" терапии - контроль симптомов в пределах недели, быстрое заживление эзофагита, подтверждение диагноза, снижение материальных затрат.

Особенно показательны данные двойного слепого исследования, в котором пациенты с НЭРБ начинали лечение со "step down" терапии или "step up" терапии. Экономический анализ обеих групп выявил существенное снижение затрат в процессе наблюдения за пациентами, начинавшими с более эффективной "step down" терапии.

Не случайно "step down" терапия во всем мире признана терапией первой линии лечения пациентов как с эрозивной, так и НЭРБ .

В настоящее время известны 6 ингибиторов протонной помпы: омепразол, эзомепразол, составляющие омепразоловую группу; лансопразол; пантопразол; рабепразол (Париет); тенатопразол. Все 6 ИПП - высокоэффективные и безопасные препараты.

При ЭРБ результаты заживления не имеют различий, о чем свидетельствуют большинство исследователей, в том числе один из ведущих гастроэнтерологов мира Kenneth DeVault. Он же отмечает, что рабепразол и лансопразол в отличие от других ИПП менее зависимы от рН, поэтому активируются значительно быстрее (отсюда более раннее стихание симптомов). К тому же рабепразол имеет более высокий показатель рКа, а потому является самым сильным ИПП и в сравнении с другими ИПП вариабельность в интрагастральном кислотосупрессивном ответе значительно меньше с рабепразолом. К тому же его клинический эффект более предсказуем .

В одной из последних монографий по ГЭРБ, в которой обсуждаются проблемы улучшения лечения заболевания на доказательно обоснованных позициях автор Walter L. Peterson, освещая консенсусное мнение в гастроэнтерологии, позицию Американской гастроэнтерологической ассоциации, оценивает различные ИПП и указывает, что при ЭРБ ни один из ИПП не имеет преимуществ; в отдельных исследованиях эзомепразол 40 мг был эффективнее омепразола 20 мг или лансопразола 30 мг при ЭРБ, причем эти результаты не определялись постоянно. Какое-либо преимущество эзомепразола над омепразолом или лансопразолом имеет отношение только к стадиям "С" и "D" по Лос-Анджелесской классификации .

Один из ведущих специалистов в области изучения ГЭРБ Ronny Fass отмечает - тест с рабепразолом обладает высокой чувствительностью и специфичностью . Рабепразол может быть рекомендован как препарат выбора для проведения ЭТ на основании преимуществ в быстроте и выраженности действия. При проведении ЭТ рабепразол (Париет) назначается по 20 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Позитивный тест с рабепразолом проявляется устранением симптомов заболевания (что подтверждает диагноз), но не устраняет необходимость дальнейшего лечения, так как этиопатогенетические моменты остаются.

ЭТ, поддержанная ведущими гастроэнтерологическими ассоциациями мира, требует тщательного отбора пациентов для ее проведения. Четко необходимо помнить о показаниях для проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ: наличие симптомов тревоги, отсутствие эффекта или рецидивирование симптомов после прекращения ЭТ, атипичные симптомы, наследственная отягощенность по онкологическим заболеваниям пищевода и желудка, скрининг пищевода Барретта.

Мета-анализ европейских и американских исследований по изучению ИПП в терапии кислотозависимых заболеваний, проведенный независимо друг от друга Blum A. и Miner P.; Mc Coll K.E., Kennerley P. свидетельствует, что ИПП различаются по своему действию . Рабепразол имеет ряд преимуществ, что значимо в терапии кислотозависимых заболеваний: более ранняя кислотосупрессия; более выраженная кислотосупрессия; отсутствие связи между кислотосупрессией и генотипическим полиморфизмом CYP2C19 (поэтому эффект Париета более предсказуем). Рабепразол - единственный из всех ИПП, метаболизм которого осуществляется преимущественно неферментными путями и в меньшей степени зависим от CYP2C19 в сравнении с омепразолом и другими ИПП. Однако изучение фармакогенетики ИПП требует дальнейших исследований в соответствии с требованиями доказательной медицины в силу ряда противоречивых данных, а также недостаточного объема данных по ряду позиций. Все ИПП, исключая рабепразол, метаболизируются преимущественно через ферментную систему цитохрома Р450 и поэтому генетический полиморфизм изофермента СYP2C19 влияет на их клиренс и биодоступность, что сопровождается вариабельностью кислотосупрессивного эффекта при использовании всех ИПП, кроме рабепразола. Клиническая значимость более заметных различий от других ИПП омепразола и эзомепразола с повышением биодоступности после первой недели применения, снижением клиренса эзомепразола, обусловленного ингибированием CYP2C19 и возможные выгоды неферментного метаболизма рабепразола требуют последующих исследований.

В отличие от ИПП омепразоловой группы рабепразол не нарушает моторно-эвакуаторную функцию желудка. Все приведенные выше преимущества рабепразола обусловливают более раннюю клиническую ремиссию при всех кислотозависимых заболеваниях и закономерно более высокий комплайенс.

Более ранняя и выраженная кислотосупрессия, вызванная рабепразолом, приводит к тому, что уже после первого дня приема значительно больше пациентов с ГЭРБ не испытывают изжоги: 65% при приеме Париета 20 мг против 45% эзомепразола 40 мг, 33% лансопразола 30 мг, 25-32% омепразола 20 мг.

Наступление клинической ремиссиии у пациентов с ГЭРБ характеризуется отсутствием симптомов в течение 7 дней. Для достижения клинической ремиссии требуется прием рабепразола 20 мг в течение 2-3 дней против 5 дней при использовании лансопразола 30 мг или эзомепразола 40 мг, и значительно больше времени потребуется при применении других ИПП. Однако в 2002 году на 67-й ежегодной конференции Американского колледжа гастроэнтерологии были приведены данные двойного слепого исследования, в котором пантопразол 40 мг значительно быстрее достигал клинической ремиссии у пациентов с ГЭРБ, чем эзомепразол 40 мг, но после 4-х недель результаты лечения были одинаковы (это согласуется с постоянно противоречивыми данными об эзомепразоле, как в случае освещения его фармакокинетических свойств, так и клинической эффективности, что было подчеркнуто и в критическом анализе данного препарата, и в монографии по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Американской гастроэнтерологической ассоциации) .

Получены данные гистологического улучшения слизистой пищевода у пациентов с НЭРБ, представленные в ходе недавно прошедших симпозиумов в Женеве (Швейцария), Марбелле (Испания) и других (в частности, уменьшение межклеточных дилатаций, базально-клеточной гиперплазии и удлинения сосочков, что может быть использовано, как критерий эффективности кислотосупрессивной терапии), при использовании рабепразола 20 мг, эзомепразола 40 мг в течение не менее четырех недель.

С момента появления на фармацевтическом рынке первого ИПП омепразола накоплен опыт применения ИПП в лечении пациентов с НЭРБ, что позволяет нам обобщить результаты мультицентрического использования их в терапии пациентов с НЭРБ. При приеме Париета 20 мг ежедневно стихание изжоги после первого дня лечения отмечалось у 88 из 133 (66%) пациентов; при приеме омепразола 20 мг у 104 из 307 (34%) пациентов; у 49 из 101 (49%) пациентов при использовании лансопразола 30 мг; у 9 из 29 (31%) пациентов при приеме пантопразола, а при использовании эзомепразола 40 мг у 17 из 35 (49%) пациентов. Однако после 4-х недель лечения различия между ИПП хотя и существовали, но не были статистически значимы. Рассматриваемые группы не имели клинически значимых различий, которые могли оказать влияние на конечные результаты. Полученные данные коррелируют с доступными литературными данными.