ГЭРБ под контролем: как работает система

ГЭРБ под контролем: как работает система

Решение - Применить фармакологический или хирургический контроль ГЭРБ? - остается наиболее важным при избрании лечебного подхода, однако сейчас новые механические эндоскопические способы лечения дают дополнительные возможности. В идеале, эндоскопическое лечение может проводиться без общей анестезии в амбулаторных условиях. Если созданный механический барьер признается недостаточным или становится менее эффективным с течением времени, он, теоретически, мог быть бы легче создан вновь, чем в случае хирургического или лапароскопического вмешательства.

Три различных вида эндоскопической терапии находится в стадии развития:

• Использование эндоскопической "швейной машины". При использовании этой техники швы укладываются в области кардии для создания внутренней складки и подавления рефлюкса. Устройство, используемое для выполнения этой процедуры одобрено United States Food and Drug Administration (FDA) в прошлом году.
• Использование радиочастотного тока для фокального повреждения мускульного слоя гастроэзофагиального соединения и кардии, что приводит к рубцеванию, которое дает механический и нейромускулярный эффекты, ведущие к уменьшению рефлюкса. Устройство, применяемое при этом методе, было так же одобрено FDA в прошлом году.
• Использование эндоскопического введения инертных материалов в гастроэзофагиальное соединение для создания большего антирефлюксного барьера.

Эти новые методы лечения были темами нескольких клинических симпозиумов и научных публикаций, представленных на Гастроэнтерологической недели 2001 в Атланте, Джорджия, Май 20-23. Эта статья обсуждает эти методики и их применение в клинических условиях.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое ГЭРБ

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Обосновывается необходимости проведения поддерживающей терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после завершения инициального курса лечения. Обсуждаются наиболее актуальные вопросы тактики поддерживающей терапии ГЭРБ: длительность, выбор лекарственных средств, особенности терапии рефлюксной болезни в зависимости от ее тяжести, необходимость проведения антигеликобактерной терапии и т.д. Приводятся результаты поддерживающей терапии ГЭРБ с использованием ингибитора протонной помпы омепразола (Омез). Подчеркивается, что ингибиторы протонной помпы являются наиболее эффективными препаратами для поддерживающей терапии ГЭРБ

Задача настоящей публикации – дать представления о ведении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) после того, как они уже завершили курс лечения, назначенного при первичном обращении к врачу, в результате которого симптомы заболевания исчезли, а эрозии в пищеводе зажили. Прежде чем приступить к обсуждению тактики поддерживающей терапии ГЭРБ, следует ответить на вопрос, а нужна ли такая терапия, и насколько она должна быть длительной.

Действительно, успехи инициальной терапии ГЭРБ впечатляют. Так, при использовании наиболее широко известного в нашей стране ингибитора протонной помпы (ИПП) омепразола (Омез; Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.) в дозе 40 мг/сут у больных ГЭРБ с 1–4 степенями эзофагита (по классификации Савари–Миллера) в течение 4 недель заживление эрозий было достигнуто в 88,6 % случаев (табл. 1) .

Таблица 1.

Эффективность Омеза при эрозивном эзофагите

В этой же группе больных через 4 недели лечения Омезом основной симптом ГЭРБ – изжога – полностью купировался у 97,1 % больных, причем у 77,1 % пациентов – в течение 48 часов от начала лечения.

Означает ли такой удачный исход инициальной терапии ГЭРБ, что пациент может обойтись без дальнейшего лечения, или ему все же показана поддерживающая терапия? Попытаемся дать исчерпывающий ответ на этот вопрос.

Необходима ли поддерживающая терапия при ГЭРБ?

Во-первых, следует проанализировать данные о течении заболевания. В обсервационном единовременном исследовании было опрошено 117 больных с ГЭРБ, подтвержденной, в том числе, с помощью рН-метрии, через 41 месяц после установления диагноза. Десяти процентам опрошенных была проведена операция фундопликации, 21 % - продолжали регулярно принимать лекарственные средства по поводу ГЭРБ, 34 % - использовали лекарственные средства при необходимости, 39 % - не принимали лекарства . На основании опроса 152 больных ГЭРБ, проведенного спустя 10 лет после установления диагноза (на основании характерных для ГЭРБ жалоб с подтверждением данными эндоскопии и морфологического исследования биоптатов пищевода), удалось установить следующее: 47 % пациентов ежедневно принимали антисекреторные препараты, 31 % - принимали лекарственные средства при необходимости и только 22 % - не принимали медикаменты или ограничивались минимальным их количеством . Следовательно, на основании длительного наблюдения за больными ГЭРБ становится очевидным, что большинство из них нуждаются в поддерживающем лечении.

Как работает система ГЭРБ

Возможности оптимизации лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Е.Ю. Еремина, С.И. Зверева, Д.Е. Рязанцева, Е.А. Рябова ФГБОУ ВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева» Вступление Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварительной системы. В странах Европы и США ее распространенность среди взрослого населения составляет от 10 до 40% . По данным проведенного в 6 городах России многоцентрового исследования МЭГРЕ , 47,5% населения испытывает изжогу, 13,3% - систематически повторяющуюся изжогу 1 раз в день и чаще, что, согласно критериям клиники Мейо, является диагностически значимым критерием ГЭРБ. Одним из центров исследования МЭГРЕ был г. Саранск, где были проанкетированы 1400 жителей в возрасте от 17 до 75 лет (средний возраст - 35,3±13,2 года), в том числе 478 мужчин (средний возраст - 34,8±13,8 лет) и 922 женщины (средний возраст 32,5±12,8 лет). Анализ результатов показал, что изжогу с разной частотой и степенью выраженности отмечали 51,1% респондентов. Диагностически значимая изжога и/или регургитация с частотой раз в неделю и более в течение последних 12 месяцев выявлены у 13,4% респондентов. Результаты исследования показали, что распространенность симптомов ГЭРБ среди населения Саранска зависела от возраста. В частности, с возрастом увеличивалась частота таких симптомов, как ощущение кислоты в горле, ретростернальная боль и дисфагия, которые были наиболее распространены в группе респондентов старше 60 лет. Частота симптомов изжоги и регургитации также возрастала с увеличением возраста, достигая максимума в группе от 50 до 59 лет . В группе респондентов, отнесенных к категории «пациенты с ГЭРБ», отмечалась большая распространенность других симптомов диспепсии (Рис. 1), а также большая частота хронических заболеваний дыхательных путей (Рис. 2). Рис. 1. Распространенность симптомов диспепсии у респондентов г. Саранска в зависимости от наличия («ГЭРБ+») или отсутствия («ГЭРБ-») опросных критериев ГЭРБ. * р Рис. 2. Распространенность заболеваний органов дыхания среди «ГЭРБ+» и «ГЭРБ-» респондентов г. Саранска. * р Основные механизмы развития ГЭРБ Основные механизмы развития ГЭРБ отражены в ее современном определении, согласно которому под ГЭРБ понимают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что может приводить к повреждению дистального отдела пищевода с развитием эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений . Непосредственными факторами развития ГЭРБ являются повреждающее действие рефлюктата, представленного соляной кислотой, пепсином, желчными кислотами и панкреатическими ферментами; неспособность слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию рефлюктата; ее повышенная чувствительность; снижение функции антирефлюксного барьера и клиренса пищевода. Снижение клиренса пищевода обусловлено уменьшением нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи, а также угнетением перистальтики и снижением тонуса стенки грудного отдела пищевода. Снижение функции антирефлюксного барьера реализуется через снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение числа эпизодов его спонтанного расслабления, а также в случае деструктуризации сфинктера при грыже пищеводного отверстия диафрагмы . Причиной снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера могут быть различные экзогенные факторы - алкоголь, курение, стрессы, диетические погрешности, некоторые лекарства (спазмолитики, антагонисты кальция, нитраты, теофиллин, эстрогены, прогестерон и др.). Развитию гастроэзофагеального рефлюкса способствует повышение внутрибрюшного давления при избыточном употреблении пищи, беременности, абдоминальном ожирении, метеоризме, запорах, дуоденостазе, а также так называемый «кислотный карман», представляющий собой слой небуферизованной кислоты, образующийся после еды на поверхности желудочного содержимого в области пищеводно-желудочного соединения . Современная классификация и критерии диагностики ГЭРБ Современная классификация (Рис. 3) и критерии диагностики ГЭРБ представлены в рекомендациях Монреальского консенсуса 2006 г. . Рис. 3. Монреальская классификация ГЭРБ К диагностическим критериям ГЭРБ отнесены: Наличие характерных для ГЭРБ симптомов (изжоги, регургитации, некоронарных ретростернальных болей). Наличие изменений со стороны слизистой оболочки пищевода. Подтверждение рефлюкса содержимого желудка с помощью инструментальных исследований при условии наличия типичных и/или атипичных симптомов ГЭРБ или ее осложнений. Значительное количество работ, посвященных исследованию и детализации механизмов развития ГЭРБ, сделало возможным разработку и внедрение во врачебную практику Стандартов и национальных клинических рекомендаций по ее диагностике и лечению . Одновременно продолжается поиск все более оптимальных, а значит, патогенетически обоснованных и максимально индивидуализированных способов лечения данного заболевания. На сегодняшний день, наряду с модификацией образа жизни (поднятие головного конца кровати, запрет принятия горизонтального положения и работы в наклонном положении в течение 2-3 часов после еды и др.), необходимым, но, к сожалению, недостаточным условием, пациентам предлагаются схемы длительной медикаментозной терапии, включающей в себя применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) , прокинетиков , антацидов , альгинатов и препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) . Считается, что установление диагноза ГЭРБ на основании типичных симптомов (изжоги и регургитации) является основанием для проведения медикаментозной терапии . При этом в большинстве случаев не требуется проведения эндоскопического исследования. Эндоскопия на первом этапе обычно рекомендуется лишь пациентам с тревожными симптомами и высоким риском развития осложнений ГЭРБ. Терапия ГЭРБ Поскольку ведущим механизмом формирования симптоматики ГЭРБ считается длительное закисление пищевода, а само заболевание отнесено к кислотозависимым, основным направлением терапии является применение антисекреторных препаратов, прежде всего ИПП, эффективность длительного применения которых доказана множеством зарубежных и отечественных исследований. ИПП в стандартной или удвоенной дозе используются на этапе основного курса лечения и в качестве поддерживающей терапии. Основной курс ИПП в стандартной суточной дозе при неэрозивной рефлюксной болезни составляет как минимум 4 недели; при эрозивной - минимум 8 недель . Критерием эффективности лечения является стойкое устранение симптомов заболевания и полное заживление эрозий при их наличии. Выбор конкретного препарата из группы ИПП для лечения больных ГЭРБ основывается на результатах исследования мощности и длительности антисекреторного действия, скорости купирования симптомов, скорости заживления эрозий, прогнозируемости эффекта, безопасности при комбинированном лечении. На сегодняшний день ни один из консенсусов по диагностике и лечению ГЭРБ не отдает предпочтения какому-то конкретному препарату из группы ИПП. Для лечения ГЭРБ используются омепразол , лансопразол , пантопразол , рабепразол и эзомепразол . Все они позволяют обеспечить необходимое для лечения пациентов ГЭРБ значение внутрижелудочного рН>4 большую часть суток . В этом контексте выбор ИПП должен основываться на клинической важности небольших отличий между ними . Например, пантопразол имеет определенное преимущество для пациентов, принимающих несколько препаратов, а также при заболеваниях печени . Антисекреторный эффект рабепразола начинает проявляться раньше, чем при применении других ИПП. Эзомепразол продемонстрировал более высокую эффективность при тяжелых эрозивно-язвенных поражениях пищевода, связанных с ГЭРБ . Стандартные дозы ИПП (омепразол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут, пантопразол 40 мг/сут, рабепразол 20 мг/сут, эзомепразол 40 мг/сут) применяются для лечения неэрозивной и эрозивной рефлюксной болезни в течение не менее 4 и 8 недель соответственно (до 12 недель при рефлюкс-эзофагите степени С и D по Лос-Анджелесской классификации 1994 г.) и могут назначаться один раз в день утром за 30 мин. до завтрака . Следует, тем не менее, признать, что лучшего эффекта можно добиться при распределении суточной дозы ИПП на 2 приема, что обеспечивает более устойчивое антисекреторное действие в течение суток и, что особенно важно, - в ночное время . Двойная доза ИПП применяется, как правило, для лечения осложненных форм ГЭРБ или рефрактерных пациентов, которые ранее уже были пролечены стандартными дозами не менее 8 недель, а также при наличии у больного грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Двойная доза всегда распределяется на два приема (утром и вечером за 30 мин. до еды). Время приема ИПП имеет принципиальное значение для обеспечения максимального фармакодинамического эффекта, поскольку данные препараты подавляют лишь активированные пищей протонные помпы, встроенные в мембрану секреторного канальца париетальной клетки . Поддерживающая терапия должна быть назначена пациентам с возобновлением симптомов после прекращения приема ИПП, пациентам с эрозивной рефлюксной болезнью и осложнениями ГЭРБ . При этом может быть использован один из 3 вариантов поддерживающей терапии : постоянная (ИПП в половинных дозах), периодическая или курсовая (ИПП в стандартных дозах курсами по 2-4 недели), терапия «по требованию» (при возникновении симптомов ГЭРБ). Эффективность антисекреторной терапии ГЭРБ К сожалению, следует признать, что эффективность антисекреторной терапии ГЭРБ не является 100%-й. Частота клинической неэффективности, по разным данным, составляет от 10 до 40% . Всесторонний анализ причин неэффективности терапии пациентов ГЭРБ так или иначе связан с продолжением исследований механизмов формирования ГЭРБ и ее клинико-морфологических вариантов. На сегодняшний день рассматриваются 3 основные группы причин неэффективности медикаментозной терапии ГЭРБ с помощью ИПП : Слабая приверженность пациентов терапии (несоблюдение сроков лечения, доз препарата, времени приема относительно еды, невыполнение рекомендаций по модификации образа жизни).

Что такое Медвестник

Диагноз ГЭРБ, как считают многие врачи, отчасти возник благодаря маркетингу. Был повод создать болезнь отличную от изжоги, чтобы фармацевты активно занимались изготовлением препаратов от нее, а пациенты тщательнее лечились. Но на деле здесь есть разумное зерно, потому что ГЭРБ, как заброс кислоты, может проявляться не только изжогой. Ко мне часто приходят на прием профессиональные лекторы или певцы, которые не могут работать из-за того, что у них постоянно возникает кашель. И это именно потому, что кислота, попадая в ротовую полость, затем появляется на голосовых связках и в гортани. ГЭРБ может породить проблемы с зубами из-за смены пресловутого кислотно-щелочного равновесия из рекламы. Это один из факторов риска развития отита, фарингита, ангины и других всевозможных проблем.

Алексей Головенко. Фото из личного архива.

ГЭРБ — это все последствия того, что кислота слишком часто забрасывается в пищевод и почему-то плохо из него отходит в желудок. Это определяется тем, насколько хорошо сокращается нижний пищеводный сфинктер — кольцевой слой мышц, который должен смыкаться и не допускать постоянного попадания кислоты в пищевод. Его тонус может меняться от кофе, животных жиров, курения, действия гормонов, например, эстрадиола во время беременности. Это комплексная проблема, и вопрос в том, что мы можем с этим сделать. По большому счету, если не говорить про лекарства, доктор может предложить человеку приподнять головной конец кровати на 15-20 см и снизить массу тела, если он имеет ожирение. Все остальное — банальные советы о строгой диете, отказе от курения и прочее, видимо, не работает, поскольку вклад этих рекомендаций в общую эффективность лечения мизерный. Если брать действующие рекомендации, то еще можно человека спросить, что на его взгляд вызывает симптомы. И если он скажет, что после корейского ресторана у него всегда изжога, то понятно, что это нужно исключить.

Диагноз ГЭРБ, как считают многие врачи, отчасти возник благодаря маркетингу. Был повод создать болезнь отличную от изжоги, чтобы фармацевты активно занимались изготовлением препаратов от нее, а пациенты тщательнее лечились. Но на деле здесь есть разумное зерно, потому что ГЭРБ, как заброс кислоты, может проявляться не только изжогой.

Ко мне часто приходят на прием профессиональные лекторы или певцы, которые не могут работать из-за того, что у них постоянно возникает кашель. И это именно потому, что кислота, попадая в ротовую полость, затем появляется на голосовых связках и в гортани. ГЭРБ может породить проблемы с зубами из-за смены пресловутого кислотно-щелочного равновесия из рекламы. Это один из факторов риска развития отита, фарингита, ангины и других всевозможных проблем.

ГЭРБ — это все последствия того, что кислота слишком часто забрасывается в пищевод и почему-то плохо из него отходит в желудок. Это определяется тем, насколько хорошо сокращается нижний пищеводный сфинктер — кольцевой слой мышц, который должен смыкаться и не допускать постоянного попадания кислоты в пищевод. Его тонус может меняться от кофе, животных жиров, курения, действия гормонов, например, эстрадиола во время беременности. Это комплексная проблема, и вопрос в том, что мы можем с этим сделать.

По большому счету, если не говорить про лекарства, доктор может предложить человеку приподнять головной конец кровати на 15-20 см и снизить массу тела, если он имеет ожирение. Все остальное — банальные советы о строгой диете, отказе от курения и прочее, видимо, не работает, поскольку вклад этих рекомендаций в общую эффективность лечения мизерный. Если брать действующие рекомендации, то еще можно человека спросить, что на его взгляд вызывает симптомы. И если он скажет, что после корейского ресторана у него всегда изжога, то понятно, что это нужно исключить.

Как Медвестник влияет на ГЭРБ

Изжога — основной и во многом единственный симптом ГЭРБ. Другие проявления встречаются намного реже и связаны, как правило, с осложнённым течением ГЭРБ.

Осложнениями ГЭРБ можно считать внепищеводные проявления болезни. Чаще всего возникают нарушения работы органов дыхания, ларингофарингеальный рефлюкс и стоматологические поражения.

Нарушение работы органов дыхания: кашель, нарушение дыхания, свисты и хрипы при вдохе, бронхиальная астма . Впервые приступы удушья, связанные с переполнением желудка, описал канадский врач Уильям Ослер в 1892 году. Он уже тогда доказал, что забросы желудочного содержимого в пищевод могут вызвать бронхоспазм. Это может случиться, если заброс высокий и содержимое желудка частично попадает в трахею и бронхи.

Бронхоспазм

Если ГЭРБ вызвал или усугубил бронхиальную астму, при этом увеличилась частота и интенсивность приступов удушья, врач может преждевременно назначить гормональную терапию, чтобы улучшить состояние пациента.

Ларингофарингеальный рефлюкс. Тоже довольно часто встречается при ГЭРБ. Суть в том, что содержимое желудка забрасывается в глотку и приводит к хронической рецидивирующей ЛОР-патологии: ларингитам , фарингитам и др. Характерные симптомы для этого состояния — неприятные ощущения, дискомфорт и боли в области горла и гортани.

Кандидоз полости рта . Желудочное содержимое изменяет физико-химические свойства слюны, вызывает дисбиоз полости рта. Как следствие, может развиться оральный кандидоз.

Кандидоз полости рта

Стоматологические поражения. Чаще всего встречаются:

• Поражение мягких тканей: жжение языка и афтозный стоматит , который проявляется образованием болезненных язвочек на слизистой оболочке рта.
• Кариес и некариозные поражения зубов (например, эрозии эмали ). При забросе содержимого желудка в полость рта меняется минеральный слой ткани зуба, что вызывает развитие кариеса. В последующем кариозный зуб может быть источником инфекции для всего организма.
• Галитоз (неприятный запах изо рта). Он носит не только эстетический характер, но и может указывать на серьёзные проблемы со здоровьем.

Среди грозных осложнений ГЭРБ выделяют пептические язвы и стриктуры пищевода, а также пищевод Барретта и аденокарциному:

1. Пептические язвы пищевода . При появлении таких язв возникают загрудинные боли различной степени выраженности, как при язвенной болезни желудка . Эти язвы медленно заживают и часто рецидивируют. После лечения пептические язвы рубцуются и становятся причиной стриктуры.
2. Стриктура, или сужение, пищевода. Развивается на фоне рубцующихся пептических язв пищевода и эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита. При этом становится сложно и больно глотать. Если эти симптомы сочетаются с похудением, анемией или кровотечением, следует обратиться к онкологу, чтобы исключить злокачественную опухоль. В зависимости от диаметра пищевода выделяется 4 степени стеноза:
3. I степень — диаметр просвета 9 – 11 мм;
4. II степень — 6 – 8 мм;
5. III степень — 3 – 5 мм;
6. IV степень — 1 – 2 мм или просвет пищевода полностью закупорен.
.